지난해 건강보험 보장률 63.8%, 2.4조원 쏟아 1.1%p 소폭↑

목표치 70% 달성에 한참 못미쳐…비급여 통제 불가피

[사진=연합뉴스]

지난해 건강보험 보장률이 전년대비 1.1%p 상승한 63.8%로 나타났다. 정부가 건강보험 보장성 강화 정책인 일명 문재인 케어에 2조4000억원의 재정을 쏟았지만, 성적은 기대치를 밑돌았다.

국민건강보험공단은 16일 ‘2018년도 건강보험환자 진료비 실태조사 연구결과’를 발표했다. 문재인 케어 도입 후 처음으로 발표된 수치다.

연구 결과, 지난해 건강보험 보장률은 63.8%였으며, 법정 본인부담률은 전년대비 0.6%p 하락한 19.6%, 비급여 본인부담률은 0.5%p 감소한 16.6%로 확인됐다. 

건강보험 보장률은 전체 의료비(일반 의약품, 성형, 미용목적의 보철비, 건강증진 목적의 첩약비 등 제외)에서 건강보험 공단이 부담하는 급여비(의료급여, 산업재해, 자동차보험 등 제외)가 차지하는 비율이다. 지난해 의료비가 100만원 발생했다면, 국가가 63만8000원을 부담하고, 나머지는 환자가 부담했다. 19만6000원은 건강보험 상 본인부담금이고, 16만6000원은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비인 것이다. 

중증질환 중심으로 보장성을 강화한 정책 효과는 보다 향상된 수치를 보여줬다.

중증질환을 중심으로 진료하는 종합병원급 이상 의료기관에서는 보장률이 2.7%p 상승한 67.1%의 수치를 보였다. 상급종합병원의 경우 보장률이 68.7%로 전년대비 3.6%p 증가했으며, 종합병원은 65.2%로 1.4%p 증가했다. 병원급은 48.0%로 0.9%p 상승했다.

1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환 보장률은 81.2%로 전년대비 1.5%p 상승했으며, 같은 기간 상위 50위 내 질환 보장률도 1.1%p 증가한 78.9%로 나타났다.

본인이 부담해야 하는 의료비가 개인별 상한금액을 넘어서는 본인부담상한제와 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움이 있는 가구에 의료비를 일부 지원하는 재난적의료비 지원 사업 등도 효과가 나타난 것으로 확인됐다.

고액의료비(개인 연간의료비가 월급의 2배 이상) 발생 환자 수가 2015년 59.2만명에서 2017년 65.8만명까지 증가했으나, 지난해에는 57.2만명(13.1%p)으로 감소했다.

서남규 건강보험공단 의료보장연구실장은 “고액의료비 발생 환자가 대폭 감소하면서 문 케어의 효과가 확인됐다”며 “취약계층에 도움이 된 것으로 확인됐다”고 말했다.

실제로 소득별로 보험료를 구분하는 보험료분위별로 살펴본 결과, 보험료분위 하위 60%에서 고액의료비 발생 환자 수가 감소하는 추세로 나타났다. 하위소득자인 보험료 1분위에서는 전년 대비 약 6.4만명(17.6%) 감소했으며, 2분위는 약 2.4만명(16.4%), 3분위는 약 0.2만 명(2.7%) 감소한 것으로 나타났다.

또 아동과 노인의 건강보험 보장률도 증가했다. ‘5세 이하 어린이의 경우 전년대비 2.5%p 상승했으며, ‘65세 이상’은 1.4%p 올랐다.

그러나 일각에서는 이번 보장률 수치가 기대에 크게 미치지 못했다고 평가했다.

앞서 정부는 국민의료비 절감을 위해 건강보험이 적용되지 않는 비급여 3800여개에 5년간 총 30조6000억원을 투입해 건강보험 보장률을 70%까지 끌어올리겠다고 밝혔다. 공단 관계자는 지난해 건강보험 보장률이 65%에 가깝게 향상될 것으로 기대하기도 했다.

정부는 지난해 일부 MRI(자기공명영상장치), CT(컴퓨터단층촬영), 초음파, 2‧3인실 병실료 등 비급여였던 198개 항목을 건강보험으로 적용시키면서 2조4000억원을 쏟았지만, 보장률은 1.1%p 오르는데 그쳤다.

과거 2013년 62.0%였던 보장률이 2014년에는 1.2%p 상승해 63.2%까지 올랐고, 2015년 63.4%로 상승했던 것과 비교하면 1.1%p 상승은 실망스럽다는 평가다.
 

[자료=국민건강보험공단 제공]

김준현 건강세상네트워크 대표는 “보장률 70% 달성을 목표로 한다면, 최소한 3~4% 인상효과가 나왔어야 한다”며 “급여로 전환된 항목들 다수는 검사항목으로, 접근성 측면에서는 개선됐을 수도 있으나 국민 모두가 의료비 체감 효과를 받지는 못했을 것”이라고 말했다.

건보공단은 보장률이 더 크게 오르지 못한 이유를 비급여 발생 때문으로 분석했다. 즉 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 계속해서 비급여가 새로 발생하고, 줄어들지 않아 보장률 역시 크게 오르지 못했다는 것이다.

보장률이 올라가는 속도보다 비급여가 발생하는 속도가 증가한다면 보장률은 제자리걸음일 수밖에 없다. 지난해 비급여 본인부담률은 병원급 이상 의료기관에서는 0.5~2.5%p 소폭 감소했으나, 의원급과 한의원은 오히려 각각 3.2%, 3.6%p 증가했다. 지난해 비급여 진료비는 전년대비 8.3% 증가한 총15조5000억원이었다.

이옥희 건보공단 연구위원은 “과거 박근혜 정부 시절 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 2014년 보장률이 크게 올랐던 적이 있다”며 “2016년 다시 62.6%로 보장률이 하락한 것도 제도가 후반기에 들어가면서 비급여 발생 등에 따라 하락한 것으로 보인다”고 말했다.

서남규 실장도 “의학적 치료에 필요한 비급여를 건강보험에 편입시키는 지속적인 비급여 관리 노력으로 보장률이 개선되고 있는 것은 사실이지만, 그동안 보장성 강화가 중증질환 위주로 이뤄져 병·의원의 보장률이 정체되는 경향이 있는 것으로 나타난다”고 말했다.

이어 “다만 문 케어를 실시하지 않았더라면 지난해 비급여는 18조8000억원에 달했을 것으로 추정된다”며 “전체적으로 봤을 때 의원급에서의 비급여가 계속해서 증가하고 있어 비급여에 대한 항목을 표준화하고, 실태를 파악해 이를 관리하는 것이 필요하다”고 덧붙였다.

한편, 문재인 케어 정책은 최근 보험사와의 갈등으로도 번지고 있다. 지난 11일 보험연구원에 따르면, 올해 상반기 손해보험 상위 5개사 실손의료보험 청구금액의 비급여 진료비는 2조6500억원으로, 지난해 같은 기간보다 6400억원 증가했다. 정부는 문 케어로 실손보험사의 비급여 부담이 감소할 것으로 예상했으나, 상반된 결과가 나왔다.

손해보험사들은 올해 상반기 실손보험 손해율이 129.1%로 치솟았다며, 보험료 인상이 불가피하다고 주장하고 있다. 사실상 문 케어 시행 당시 환자들의 의료쇼핑이 늘어나고, 의료기관에서는 수익창출을 위해 새로운 비급여가 급증할 것이란 예측이 있었다.

그러나 정부 관계자는 “현재 문재인 케어로 인한 실손보험 반사이익 추계방법이 한계가 있고, 실손보험 손해율 산출방식 역시 면밀한 검토가 필요한 만큼 전문가 검토와 후속연구 등을 통해 실손의료보험의 상품구조 개편과 비급여 관리가 이뤄져야 할 것”이라고 말했다.