"추적검사·임상시험 입원 안 알렸다고 보험금 거절 못 해"

금감원, '추가검사'·'질병으로 인한 입원' 범위 명확화

서울 여의도에 위치한 금융감독원 전경. [사진=유대길 기자 [e-mail]]

간편심사보험에 가입하기 전 추적관찰을 위한 검사를 권유받았거나 임상시험을 위해 입원한 사실은 원칙적으로 계약 전 알릴 의무 대상에 해당하지 않는다는 금융당국의 판단이 나왔다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 간편심사보험의 계약 전 알릴 의무 위반과 관련한 분쟁 2건을 심의하고 보험금을 지급하도록 조정 결정했다고 27일 밝혔다.

첫 번째 신청인은 2023년 4월 보험에 가입한 뒤 이듬해 골수형성이상증후군을 진단받아 암 진단비를 청구했다. 보험사는 가입 전 3개월 이내에 병원으로부터 ‘두 달 후 혈액검사’를 권유받은 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

분조위는 해당 혈액검사가 혈소판 수치의 변화를 살피기 위한 추적관찰일 뿐, 청약서상 ‘추가검사’에는 해당하지 않는다고 판단했다. 추가검사는 기존 검사에서 이상 소견이 확인돼 보다 정확한 진단을 위해 시행하는 검사로 봐야 한다는 것이다.

두 번째 신청인은 보험 가입 전 신약의 투약 효과를 확인하는 임상시험에 참여해 총 4일간 입원한 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절당했다.

분조위는 질병으로 인한 입원이란 질병 증상 때문에 통상적인 입원 치료나 관리가 필요한 경우를 의미한다고 봤다. 해당 신청인은 통원 치료로 병증 관리가 가능한 상태에서 임상시험을 위해 입원했고, 개별적인 치료 행위도 없었던 만큼 고지 대상이 아니라고 판단했다.