복지부, 올 하반기부터 가짜 진료·환자 막는다

2년간 중단된 건보 기획조사 전격 재개…연 96억 원 규모 재정 누수 고리 끊는다

'부당청구 감지시스템' 빅데이터 스크리닝…적발 시 5배 과징금·명단 공표 '강공'

세종시 정부세종청사 10동 보건복지부 현판 [사진=유대길 기자 [e-mail]]

보건복지부가 가짜 진료나 가짜 환자를 만들어내며 국민 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 좀먹는 요양기관의 거짓청구 행위를 근절하기 위해 올 하반기 고강도 기획조사에 착수한다. 이번 조사는 지난 2년간 코로나19 대응 등으로 인해 잠정 중단됐던 보건당국의 현지조사 체계를 정상화하고, 전체 부당청구 액수의 상당 부분을 차지하는 고질적인 건보 재정 누수 요인을 원천 차단하겠다는 취지다.
 
4일 보건복지부에 따르면 복지부는 올 하반기부터 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 요양기관을 대상으로 집중적인 기획조사를 실시할 계획이다. 실제 진료하지 않은 환자를 허위 등록하거나 근무하지 않은 의사를 내세워 진료비를 청구하는 행위 등이 주요 적발 대상이다.
 
복지부 조사 결과 이 같은 거짓청구로 적발된 건보 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 달하며, 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건보 재정을 약화시키는 핵심 원인으로 지목돼 왔다.
 
보건당국은 이번 하반기 기획조사의 실효성을 극대화하기 위해 첨단 빅데이터 기술을 전면에 도입한다. 건강보험심사평가원의 '부당청구감지시스템'을 활용해 198개 항목에 달하는 부당청구 사례별 판단 기준(시나리오 룰)을 가동하고, 요양기관별 위험 점수를 산정해 개연성이 높은 기관을 정밀 타깃팅한다는 방침이다.
 

복지부는 이달 중 의약계, 시민단체 등 민간 전문가 11명으로 구성된 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 거쳐 구체적인 조사 항목과 시기를 확정한 뒤 유예기간을 두고 사전에 예고할 예정이다. 이르면 오는 8월부터 본격적인 현장 실사가 실시된다.
 
복지부는 확인된 거짓청구에 대해 부당이득금 환수는 물론 최대 1년간의 업무정지 처분을 내릴 계획이다. 특히 요양기관 이용자 불편 등을 이유로 업무정지를 갈음할 경우 총 부당금액의 최대 5배에 달하는 파격적인 과징금을 부과한다. 예컨대 부당청구액이 20억 원일 경우 환수액을 포함해 총 120억 원을 징수당할 수 있다.
 
아울러 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 부당 비율이 20%를 넘는 요양기관은 심의를 거쳐 위반 사실과 명단을 대중에 공표하며, 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되는 경우 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다.
 
권병기 복지부 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료에 누수가 발생하지 않도록 신속하고 실효적인 사후관리를 집행할 것"이라며 "이번 기획조사를 기점으로 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 시장에 정착시켜 나가겠다"고 밝혔다.