지난해 실손 손해율 127% 하회 예상되지만…도수치료 '골칫거리' 여전

보험硏 "지난해 예상치 127.9% 하회 전망…백내장 심사 강화 영향"

백내장 지급보험금 전년比 25.6%↓…올해 손해율, 120% 이하 가능성도

다만 도수치료 증가세 지속…"새 상품 설계 시 치료 횟수 제한 관리 필요"

[사진=연합뉴스]

지난해 실손의료보험 손해율이 평년 수치인 130% 안팎을 하회하며 개선된 모습을 보일 것이란 주장이 나왔다. 그간 주요 문제 비급여 항목으로 꼽히던 백내장 수술 지급보험금이 심사기준 강화 등으로 크게 줄어든 영향 때문이다. 다만 10대 비급여 실손 항목 중 지급보험금 비율이 가장 높은 도수치료 증가세가 여전해 상품 설계 단계부터 횟수 제한 등을 설정해 보험금 누수를 방지해야 한다는 지적이 나온다.

20일 정성희 보험연구원 선임연구위원은 "지난해 실손보험 손해율은 127.9%를 하회할 것으로 예상된다"며 "아직 보험권 전체 실손보험 손해율 수치가 취합되지는 않았지만 120% 이하로 손해율이 떨어진 회사도 있는 것으로 파악된다"고 말했다. 

앞서 보험연구원은 지난해 말 '실손의료보험 정상화를 위한 과제' 세미나에서 2022년 실손 손해율을 127.9%로 예상했지만 그보다 개선된 수치가 예상된다는 것이다. 손해율은 말그대로 손해를 입은 정도를 나타내는 수치로, 127.9%는 소비자들에게 보험료 100원을 받아 127.9원을 보험금으로 지급했다는 얘기다. 

정 실장은 백내장 수술 과잉진료 누수를 막은 것이 손해율 개선 효과로 이어졌다는 설명이다. 지난해 백내장 수술 실손 청구 건수가 크게 증가하자 당국은 관련 과잉진료에 대한 지급심사를 강화했다. 여기에 보험협회와 함께 특별신고제 등 백내장 시술 과잉진료 단속에 나서기도 했다. 그 결과 지난해 백내장 수술 지급보험금은 7082억원으로 전년(9514억원) 대비 25.6% 줄었다. 정 실장은 예상치 못한 비급여 항목 지급보험금 수치가 늘지 않고 지난해와 같은 흐름이 이어진다면 올해 실손 손해율은 120% 이하로 내려갈 가능성도 있다고 부연했다. 

그러나 보험권은 실손 비급여 지급보험금 항목 중 가장 높은 도수치료 수치가 해마다 늘고 있어 손해율이 100% 안팎으로 내려가긴 힘들 것으로 보고 있다. 실제 국회 보건복지위원회 이종성 국민의힘 의원이 최근 손해보험협회에서 제출받은 ‘10대 비급여 등 지급보험금 통계’에 따르면 도수치료 지급보험금은 △2019년 7926억원 △2020년 1조35억원 △2021년 1조1300억원 △2022년 1조1430억원으로 증가세를 보였다. 

정 실장은 도수치료는 보험금 지급 심사 과정에서 과잉진료에 대한 행위를 명확화하기 어렵기 때문이라고 분석했다. 정 실장은 "백내장 수술은 보험금 지급 심사를 진행할 때 수술이 필요한지 아닌지 여부를 구분해 관련 심사를 강화할 수 있는 항목이지만 도수치료는 이를 심사 단계에서 명확히 할 수 없는 항목"이라며 "새 실손 상품을 만들 때 도수치료 횟수를 제한하는 설계를 통해 관리하는 방안이 필요하다"고 강조했다. 

한편 보험연구원에 따르면 2019년 실손 전체 손해율은 133.9%, 2020년에는 129.9%, 2021년에는 130.4%를 기록한 것으로 집계됐다.