​[실손보험 개편] 일부 과잉진료에 실손보험 ‘적자 눈덩이’

[사진=연합뉴스]

국민 3800만명이 가입하며 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 '애물단지'로 전락했다. 일부 가입자의 과다 이용과 일부 병원의 과잉진료가 대다수 국민의 보험료 상승을 이끌었으며, 보험사는 높은 손해율에 따른 적자의 늪에서 벗어나지 못하고 있다.

16일 금융권에 따르면 지난 2018년 기준 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 절반이 넘는 56.8%를 받아간 것으로 나타났다. 상위 10%에 해당하는 의료 이용자의 평균 수령 보험금은 354만원으로 전체 가입자 평균 보험금(62만원)보다 5배 이상 많다. 반면 무사고자를 포함한 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금보다 적게 보험금을 받아갔다.

이렇게 지급된 보험금은 지난해 말 기준 11조원으로 전년 말보다 17.7%나 급증했으며 1인당 지급보험금도 32만1000원을 기록했다. 1인당 지급보험금 상승은 1인당 실손 보험료 부담 증가로 이어졌다. 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용이 대다수 국민의 보험료 부담 가중으로 작용하고 있는 셈이다.

보험금 지급이 늘어난 탓에 받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율도 악화되고 있다. 지난 3분기 말 기준 실손보험 위험손해율은 130%로 집계됐다. 보험료로 100원을 받아 보험금으로 130원을 지급했다는 뜻이다.

지난 2017년부터 올해까지 누적된 실손보험 적자액은 6조2000억원으로, 이는 실손보험 판매 중단, 가입심사 강화로 이어졌다. 실손보험 판매 회사는 기존 30개사에서 지난해 말 기준 11개사로 절반 이상 줄었으며, 일부 보험사들은 20대 가입자까지 심사를 강화하기도 했다.

실손보험이 적자의 늪에서 벗어나지 못하고 있는 건 구조적 한계 때문이다. 지난 1999년 최초 상품 출시 당시 실손보험은 자기부담금이 전혀 없었으며, 지난 2009년 10월 이후 출시된 표준화 실손 역시 자기부담금이 10%에 불과하다. 현재 실손보험 가입자의 80% 이상이 자기부담금 10% 이하의 상품을 이용 중이다. 비싼 비용이 발생하는 도수치료 등의 진료도 본인부담금 걱정 없이 받을 수 있다 보니 불필요한 의료서비스를 빈번하게 이용하는 가입자가 늘어날 수밖에 없다.

게다가 실손보험은 가입자들의 실제 의료이용 여부과 상관없이 보험료가 산출된다. 본인이 의료서비스를 이용하지 않아도 다른 가입자들이 고가 의료서비스를 자주 많이 이용해 손해율이 올라가면 보험료 역시 높아지는 구조기 때문에, '본전을 뽑고 싶다'는 심리가 과잉 의료이용을 부추기는 원인으로 작용하기도 한다.

상황이 이렇다 보니 보험사들은 실손보험료 인상 작업에 착수했다. 주요 생명·손해보험사들이 내년 1월 실손보험 갱신을 앞둔 가입자에게 보험료 예상 인상률을 알리는 상품 안내문을 발송했다. 발송 대상은 2009년 10월부터 판매한 ‘표준화실손’과 2017년 3월 도입한 ‘착한실손’ 가입자 중 내년 1월 갱신하는 가입자로 표준화실손의 경우 최대 20% 초반, 착한실손 가입자들에게는 최대 10% 수준의 보험료 인상을 안내했다.