실손보험료 탈수록 오른다

300만원 이상 받으면 최대 4배↑

車보험처럼 할인·할증제 적용키로

[사진=금융위원회 제공]

약 3800만명이 가입해 '제2의 건강보험'이라고도 불리는 실손의료보험이 세번째 대수술에 들어간다. 도수치료 등 비급여 치료를 자주 받아 300만원 이상의 보험금을 타낸 사람들에게 이듬해 실손보험료가 최대 4배 더 부과된다. 비급여 보험금 청구를 하지 않은 대다수 가입자의 보험료 부담은 기존보다 최대 70% 줄어든다.

9일 금융위원회는 실손보험의 형평성을 제고하고 도덕적 해이를 막기 위한 ‘4세대 실손보험’을 내년 7월 1일부터 출시한다고 밝혔다.

일부 의사의 '과잉진료'와 일부 가입자의 '의료 과소비'에 실손보험 손해율이 급증하고 형평성 문제가 불거진 게 개편의 배경이다.

금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 비급여를 특약으로 분리하고 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다.

지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 개편 후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 보장한다.

이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다.

보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘 형평성 문제를 해소하겠다는 구상이다.

보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다.

구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다.

1등급은 비급여 지급보험금이 없는 경우, 2등급은 100만원(평균 지급보험금 약 30만원 대비 약 300%) 미만, 3등급은 150만원(500%) 미만, 4등급은 300만원(1000%) 미만, 5등급은 300만원(1000%) 이상인 경우다.

가입자의 비중은 1등급이 72.9%로, 3∼5등급(총 1.8%)에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다.

취약계층은 비급여 보험료 할증·할인에서 제외된다. 비급여 보험료로 자칫 병원의 문턱이 높아질 수 있어서다. 금융당국은 전체 인구수 대비 4%에 달하는 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자)나 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자는 비급여 보험료 차등제에서 제외하기로 했다.

금융위는 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상 효과로 4세대 실손보험 가입 시 2017년 출시된 실손의료보험 대비 약 10%, 2019년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 보험료가 인하될 것으로 기대하고 있다. 또한 4세대 실손보험에 보험료 차등제가 적용되면, 실손보험료 상승을 이끌었던 일부 ‘비급여’ 과잉 의료 이용자에 정상적인 의료 이용을 유도할 수 있을 것으로 내다봤다.
 

실손보험 개편안 [사진=금융위원회 제공]