보험료 30% 낮춘 5세대 실손 출시…도수치료 보장 줄여 손실 구조 손본다

병원 이용 적은 가입자는 5세대가 유리

비급여 이용 많다면 기존 계약 유지 검토

[사진=연합뉴스]

오는 6일부터 보험료를 낮춘 5세대 실손의료보험이 출시된다. 도수치료 등 비급여 과잉 이용에 따른 손해율 증가가 보험료 인상으로 이어지는 구조를 완화하기 위해, 도수치료와 비급여 주사제 등 비중증 비급여 보장을 줄인 것이 핵심이다. 

금융당국은 오는 6일부터 16개 생명·손해보험사에서 5세대 실손보험을 판매한다고 5일 밝혔다. 보험료는 4세대 실손보험보다 약 30%, 기존 1·2세대 실손보험보다 최소 50% 이상 낮아질 전망이다.

이번 개편은 실손보험의 만성적인 손실 구조와 맞물려 있다. 실손보험은 비급여 진료를 폭넓게 보장하면서 1~4세대 손해율이 119.3%에 달한다. 이는 보험료 인상 요인으로 이어졌다. 금융당국은 특히 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 일부 비중증 비급여 항목이 과잉 이용 우려가 크다고 보고 보장 체계를 조정했다. 

이에 5세대 실손보험은 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 운영한다. 중증 비급여인 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 치료는 기존 보장 수준을 유지한다. 상급종합병원과 종합병원 입원 치료비에 대해서는 연간 자기부담 상한 500만원을 새로 뒀다. 

반면 비중증 비급여 보장은 축소된다. 보상한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다.

급여 보장도 건강보험 체계와 연동된다. 급여 입원은 현행처럼 자기부담률 20%를 유지하지만, 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률을 정한다. 기존 실손보험에서 보장하지 않았던 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비는 새롭게 보장 대상에 포함된다.

보험료 부담이 큰 초기 실손보험 가입자를 위한 별도 선택지도 마련된다. 대상은 2013년 3월 이전 약관변경·재가입 조건이 없는 1·2세대 실손보험 가입자다. 1·2세대 가입자 중 오는 11월부터 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도를 택할 수 있다.

선택형 할인특약은 기존 계약을 유지하면서 근골격계 물리치료·체외충격파 치료·비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 등 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮추는 방식이다. 5세대 전환이 부담스러운 가입자에게 중간 선택지를 제공하는 구조다. 계약전환 할인제도는 초기 실손 가입자가 5세대로 전환하면 3년간 5세대 보험료를 50% 할인해주는 제도다. 전환은 원칙적으로 별도 심사 없이 가능하며, 전환 후 6개월 이내 보험금을 받은 적이 없으면 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

다만 보험료가 낮아지는 만큼 보장 범위 변화는 확인해야 한다. 의료 이용이 적거나 보험료 부담이 큰 가입자에게는 5세대 전환이나 선택형 할인특약이 대안이 될 수 있다. 반면 도수치료, 비급여 주사제 등 비중증 비급여 치료를 자주 이용하는 가입자는 기존 계약을 유지하는 편이 나을 수 있다.