"틀니·브릿지·임플란트, 보험금 받으려면 진단 후 발치해야"

금감원, '제3보험 관련 소비자 유의사항' 공개…"약관 잘 살펴야"

[사진=연합뉴스]

# A씨는 치아가 흔들리자 이를 집에서 스스로 뽑은 뒤 치과를 찾아 임플란트 치료를 받았다. 그러나 보험사는 A씨가 치과의사의 진단 없이 발치했다며 보험금 지급을 거절했다. A씨는 금융감독원에 민원을 제기했지만 치아보험 약관에 따라 보험금 지급은 영구치 발치 진단을 받고 이를 뽑은 뒤 그 부위에 보철치료를 받아야 가능하다는 답변을 들었다.
 
금융감독원은 3일 공개한 ‘질병·상해보험 등 제3보험 관련 소비자 유의사항’을 통해 틀니·브릿지·임플란트 등 보철치료 시 치과의사의 영구치 발치 진단, 발치 후 치료 등이 이뤄져야 한다고 강조했다.

금감원 관계자는 “질병·상해·간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화되면서 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 계속 늘고 있다”며 “보험가입자는 약관에 있는 보험금 지급 사유와 면책사유를 꼼꼼히 살펴 보험금을 청구할 때 불이익이 없도록 해야 한다”고 설명했다.

기존에 치료가 이뤄진 치아수복물 또는 치아보철물을 수리·복구·대체할 때, 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받을 때도 보험금을 못 받을 수 있다.

보험금 지급 대상이 되는 치아 수도 치아보험 약관을 통해 알아둬야 한다. 브릿지, 임플란트는 몇 개의 영구치를 뽑았는지에 따라, 틀니는 보철물 수에 따라 보험금이 산정되기 때문이다.

간병인 관련 특약도 ‘간병인지원 입원일당 특약’과 ‘간병인 사용일당 특약’ 등에 차이가 있어 소비자들이 주의해야 한다. 금감원 관계자는 “가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분해 보험금을 청구할 때 불이익이 없도록 해야 한다”고 설명했다.

수술보험금 역시 절단·절제 등 약관이 정하는 수술이 이뤄졌을 때만 보험금을 받을 수 있다. 이에 따라 절개 등 의료행위로는 수술보험금을 받기 어렵다. 상해·질병 입원 시 지급받을 수 있는 보험금은 상해·질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우에만 적용된다는 점도 유의해야 한다.

금감원 관계자는 “입원기간 상해와 질병 치료를 동시에 받았더라도 상해 치료만을 직접 목적으로 한 입원이라면 상해 관련 입원일당만 지급된다”며 “입원 필요성이 없었다면 실제 입원이 이뤄졌어도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지의 법원 판결도 있다”고 말했다.