• 범죄행위 아닌 사고에 보험 적용 제한은 가혹

국민권익위원회 [사진=유대길 기자]


교통신호 위반으로 인한 사고가 처벌 없이 끝난 경우 본인 치료는 국민건강보험을 적용해야 한다는 국민권익위원회의 판단이 나왔다.

권익위는 22일 "교통신호를 위반해 사고가 발생했으나 상대방 피해가 없고 처벌 없이 종결됐는데도 본인의 교통사고 치료비 중 공단부담금 431만원을 전부 환수하는 것은 억울하다"는 민원에 대해 환수고지 처분을 취소토록 국민건강보험공단에 의견 표명했다고 밝혔다.

민원인은 자택 근처에서 약을 받기 위해 오토바이를 타고 관할 보건소로 이동하던 중 교통신호를 잘못 보고 직진했다. 이 과정에서 좌회전하던 상대 차량과 사고가 나 늑골 골절 등 진단을 받고 입원 치료했다.

반면, 상대 차량의 피해는 거의 없어 상대 측에서는 담당 경찰관에게 견적서를 제출하지 않았고, 교통사고 건은 종결됐다. 이후 민원인은 건강보험공단에서 본인 치료비 중 공단부담금 431만원을 환수하겠다는 통지를 받았다.

현행 국민건강보험법은 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우' 건강보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 이에 따라 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에게서 이를 징수하고 있다.

공단은 규정에 근거해 이번 사례를 '본인과실 교통사고 운전자에 대한 중대한 과실(신호 또는 지시위반)'로 인해 발생한 진료비로 판단했다. 공단부담금을 부당이득금으로 판단해 민원인에게 환수를 고지했다.

이에 대해 권익위는 "교통사고 원인이 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당하는지 여부는 교통사고를 조사하는 권한 있는 기관의 결과에 따라 판단해야 한다"고 설명했다. 교통사고 처리 특례법과 도로교통법상 처벌을 받지 않은 것으로 보아 민원인이 교통사고를 유발했지만, 범죄행위는 아니라는 판단이다.

또 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것도 아닌 만큼 민원인에게 공단부담금 진료비 일체를 환수하는 것은 지나치게 가혹하다며 공단에 환수처분을 취소하라고 의견 표명했다.

임진홍 권익위 고충민원심의관은 "건강보험은 국민이 누려야 할 가장 기본적인 사회안전망에 해당하는 것으로 건강보험 적용 제한은 신중히 이뤄져야 한다"고 말했다.

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