[실손개편의 늪] 선택형 특약 vs 5세대 실손?…"비급여 구조 손봐야"

금융당국, 두 상품 모두 준비 중…1·2세대 강제전환 없이 효과 '글쎄'

비급여 관리 체제 바꿔야…독일, 비급여 진료비 2배 이상 못 받아

[사진=챗GPT]

정부가 실손의료보험의 손해율 개선과 지속 가능성을 확보하기 위해 '5세대 실손'과 '선택형 특약' 도입을 추진하고 있다. 하지만 업계 안팎에선 구조 개편만으로는 실효성이 떨어진다는 지적이 제기된다. 근본 원인인 현재 '비급여 구조'를 그대로 둔 채 보험 설계만 바꿔선 실손 문제의 본질을 해결하기 어렵다는 이유다.

29일 금융권에 따르면 금융당국은 5세대 실손을 연말 출시 목표로 준비 중이다.

5세대 실손은 비급여 항목을 중증·비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 핵심이다. 비급여란 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목을 말한다. 이를 실손에서 약관 등에 보장해 준다.  

중증 비급여는 암·심장·뇌혈관질환 등 산정특례 대상 질환에 한정해 현행 보장을 유지하되, 상급병원 입원 시 자기부담 한도(연 500만원)를 새로 두는 방식이다. 반면 도수치료, 비급여 주사, MRI 등 비중증 항목은 보장 한도를 줄이고 자기부담은 높여 과잉진료를 막겠다는 전략이다.

선택형 특약의 경우 기존 1·2세대 실손 가입자를 대상으로 한 '자발적 갈아타기 유도' 장치로 평가된다. 일부 비급여 항목을 보장에서 제외하면 보험료를 할인해주는 구조로, 이재명 대통령의 대선 공약이기도 하다. 단순한 보장 제외가 아니라 보험료 할인을 제도화해 전환 유인을 높이려는 건 이번이 처음이다.

그러나 두 가지 방안이 얼마나 실효성을 거둘지는 여전히 불투명하다. 정부는 과거 5세대 실손 도입을 발표하며 1·2세대 가입자의 강제 전환을 시도했지만, 보장 축소에 대한 소비자 반발로 무산된 바 있다. 4세대 실손 출시 당시에도 보험료 감면 혜택을 제시했지만, 전환율은 10.5%에 그쳤다. 결국 5세대 실손이든 선택형 특약이든, 혜택이 좋고 손해율이 높은 1·2세대 실손 가입자의 전환을 유도하기엔 유인 효과가 제한적이라는 점에서 구조 개편의 실효성에도 한계가 있다는 지적이 나온다.

이에 전문가들은 새로운 실손 개편이 실효성을 갖기 위해서는 비급여 구조 정비가 전제돼야 한다고 강조한다. 한국은 비급여 항목 정의와 가격 설정이 의료기관 자율에 맡겨져 있어, 항목 수나 진료비가 병원마다 천차만별이다. 이에 소비자는 '어차피 보험이 내줄 것'이라는 인식에 기대 불필요한 진료를 받기 쉽고, 의료기관 역시 과잉 진료를 유도할 유인이 큰 구조다. 의료 공급자와 수요자 모두가 과도한 이용을 선택하게 되는 '도덕적 해이 구조'가 형성됐다는 지적이다.

반면 호주·독일 등은 공·사보험의 역할을 명확히 구분하고, 비급여 항목 통제와 정보 공개 체계를 제도화하고 있다. 호주는 민간보험이 공공보험 급여목록외 항목만 보장할 수 있고, 정부 승인 상품만 판매 가능하다. 병원은 비급여 항목의 가격을 환자에게 사전 고지해야 한다. 독일은 고소득자 중심의 민간보험 체계다. 다만 비급여 진료 관련 의료 수가 역시 엄격히 통제돼 비급여 진료비를 2배 이상 받지 못하게 하고 있다.