'맘모톰 보험금' 반환해야 하나...보험업계 vs 의료계 대법 변론

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장한지 기자
입력 2022-03-17 16:06
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노정희 대법관(왼쪽부터), 김재형 대법관, 안철상 대법관과 이흥구 대법관이 17일 오후 서울 서초구 대법원 대법정에서 열린 대법원 3부 공개변론에 참석하고 있다. 이날 대법원 3부는 A 보험사가 맘모톰 시술(진공보조 유방 양성종양 절제술)을 한 의사를 상대로 낸 임의비급여 치료 관련 실손보험금 반환청구사건 공개변론을 진행했다. [사진=연합뉴스]

안전성이 인정되기 전인 시술이라 '임의 비급여'에 속하는데 실손보험금이 지급됐다면, 의사가 보험사에 직접 돌려줘야 하는지에 관한 대법원 공개변론에서 보험사와 의료계가 치열한 논쟁을 벌였다. 

대법원 3부(주심 김재형 대법관)는 17일 A 보험사가 '맘모톰'(Mammotome·진공흡입기 등을 이용한 유방종양절제술) 시술을 한 의사 B씨를 상대로 낸 실손보험금 반환청구사건 공개변론을 진행했다.

이번 사건은 일부 의료기관에서 맘모톰 시술을 실손보험으로 보장되는 '법정 비급여'처럼 분류했고 환자들이 실손보험금을 타갔는데, 뒤늦게 '임의 비급여' 항목임을 파악한 보험사들이 의사를 상대로 반환소송을 낸 것이다.

'임의 비급여'는 안전성 및 유효성이 검증되지 않아 국민건강보험법 등에 따른 법제화가 되지 않은 비승인 진료행위다.

맘모톰은 전신마취나 커다란 피부 절개 없이 유방 종괴를 조직검사할 수 있는 기구로, 2019년 7월께 '신의료기술 평가'에서 안전성과 유효성을 확인받았다.

쟁점은 크게 두 가지다. 첫 번째는 결국 안전성 등을 인정받은 맘모톰 시술이 '임의 비급여'에 포함되냐는 것이다. 

보험업계는 2019년 7월 이전의 맘모톰 시술은 '임의 비급여'로 보험금 지급 무효라는 입장이다. 실손보험금을 주지 않아도 될 뿐만 아니라 현행법상 원칙적으로 환자에게 비급여 진료비 청구가 불가능하다는 것이 보험업계 주장이다.

의료계에서는 "모든 진료는 급여 아니면 비급여 대상 진료이지 '임의 비급여 진료'는 없다. 맘모톰 시술로 진료비를 청구한 것은 정당하다"고 맞섰다.

두 번째 쟁점은 맘모톰 시술이 비급여 대상이라고 한다면, 부당이득 반환의 몫은 환자인가 의사인가 하는 점이다.

보험사들은 최대 약자인 소비자를 대신해 보험사가 의료진에게 부당 이득 반환을 청구하는 이른바 '채권자 대위' 행사라고 주장했다. 의료계는 "의료기관이 부당이득을 취했다 하더라도 반환소송은 환자의 몫이지 보험사에 배상할 근거는 없다"고 반박했다.

해당 쟁점에서 1심과 2심은 의료계의 손을 들어줬다. 1·2심 재판부는 "국민건강보험법에서 정한 요양기관이 과실로 국민건강보험법에서 요양급여 대상으로 정한 진료를 비급여 대상으로 잘못 기재한 진료비 청구서를 작성했다고 하더라도, 그와 같은 진료비 청구서의 내용을 믿고 거래한 제3자에 대해 언제나 손해배상책임을 져야 한다고 볼 수 없다"고 판시했다.

앞서 요양기관을 운영하는 의사인 B씨는 환자들에게 맘모톰 시술을 해준 뒤 진료비를 받았다. 시술을 받은 환자들은 진료 내역서를 보험회사인 A사에 제출한 뒤 실손보험금을 받았다. 그러자 A사는 B씨가 환자들에게 맘모톰 시술을 해주고 진료비를 받은 것이 법에 어긋난다고 주장하며 소송을 냈다.

이처럼 임의 비급여와 관련해 현재 진행 중인 소송은 5개 보험사 기준 902억원 규모인 것으로 알려졌다.

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