체외충격파도 실손 지급기준 생긴다…연 12회 넘으면 분쟁 소지

금감원, 내달부터 분쟁조정 실무 반영…다부위 동시치료도 1곳만 보상

서울 여의도에 위치한 금융감독원 전경. [사진=유대길 기자 [e-mail]]

금융감독원이 체외충격파 치료에 대한 실손보험 분쟁조정 기준을 마련했다. 다음 달부터 체외충격파 치료는 7개 질환 부위, 연간 12회 이내라는 기준을 충족해야 원칙적으로 치료 필요성을 인정받는다.

금감원은 24일 체외충격파 치료 분쟁조정 기준을 마련하고 오는 다음달 부터 분쟁조정 실무에 반영한다고 밝혔다. 체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적인 비급여 항목이다.

이번 조치는 도수치료 관리급여 시행을 앞두고 체외충격파 치료로 비급여 진료가 옮겨가는 '풍선효과'를 막기 위한 성격이 크다. 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 권유할 경우 과잉진료와 실손보험금 누수가 반복될 수 있다는 우려가 반영됐다.

앞으로 치료 필요성이 인정되는 대상은 △어깨관절 △팔꿈치 관절 △고관절 △무릎 △발목관절 △족부 △척추부 등 7개 부위 질환이다. 치료 횟수는 연간 12회 이내, 부위별 6회, 주 1회 기준이다. 좌우 양측이나 질환명과 관계없이 같은 부위는 총 6회 한도가 적용된다.

같은 날 여러 부위를 동시에 치료한 경우에도 1개 부위 치료비만 보상하는 방향으로 기준이 마련됐다. 여러 부위 동시치료를 통해 횟수 제한을 피하는 것을 막기 위한 취지다.

다만 중증 등으로 여러 부위에 복합적인 질환이 발생한 특수한 경우에는 일부 기준을 넘더라도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있다. 반면 단순히 중증질환자라는 이유로 요양병원이나 한방병원 등에서 반복적으로 치료한 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있다.

금감원은 이번 기준을 체외충격파 치료 관련 분쟁에 한정해 적용할 예정이다.