금감원 vs 보험사 대결 3R…이번에는 요양병원비 논란

'직접적 목적' 놓고 요양병원 입원비 분쟁 이어져

최근 보험업계에서는 '암보험의 요양병원 입원진료비 지급'과 관련한 분쟁이 관심을 끌고 있다. 자칫 지난해 자살보험금이나 최근 즉시연금처럼 보험사와 감독당국 사이의 극한 분쟁으로 치달을 수 있기 때문이다.

20일 보험업계에 따르면 요양병원 입원 시 암보험금 지급을 둘러싸고 보험사와 감독당국 및 소비자와 분쟁이 예고돼 있다.

현재 대부분의 암보험은 약관상 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다'고 명시돼 있다. 문제는 '직접적인 목적'을 놓고 보험사와 암보험 가입자가 다르게 해석, 요양병원 입원비 지급을 놓고 분쟁이 이어지고 있다.

보험사들은 요양병원에서의 진료가 직접적인 목적에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다. 하지만 보험 가입자들은 요양병원 입원 역시 암 치료를 위한 것이라며 보험금을 지급하지 않는 보험사에 민원을 넣거나 금융감독원에 분쟁조정을 신청하고 있다.

문제는 암보험 문제에서도 금감원이 강하게 보험사를 압박해 다시 한 번 극한 대결로 치달을 수 있다는 점이다. 보험업권은 최근 연달아 금감원과 의견이 갈려 대립이 점점 심화되는 분위기다.

지난해 마무리된 자살보험금 사태에서는 금감원이 삼성·한화·교보생명 3사의 최고경영자(CEO) 문책경고와 금융사에 대한 기관경고라는 초유의 중징계를 예고한 다음에야 보험사가 백기를 들었다.

최근 불거진 즉시연금 보험금 과소지급 논란에서도 윤석헌 금감원장이 보험업법 위반으로 제재할 수 있다고 경고를 내린 상태다. 보험사와 고객의 법정 소송 결과에 관계없이 보험업법의 설명 의무 위반으로 제재를 내릴 수 있다는 의미다. 금융권에서는 이번 문제도 중징계 등 극단적 조치로 마무리될 수 있다는 관측이 나온다.

자살보험금 사태나 즉시연금 논란도 처음에는 가입자의 민원이나 분쟁조정으로 시작됐다. 최근 소비자 보호에 역점을 두고 있는 금감원의 상황을 감안하면, 이번 암보험 문제에도 강경한 태도로 개입할 가능성이 적지 않다는 시각이 많다.

다만 암보험 문제만큼은 자살보험금이나 즉시연금 때처럼 극단적인 조치까지는 내리지 않을 것이라는 주장이 힘을 얻고 있다. 이는 최근 금감원 분쟁조정위원회(이하 분조위)의 판단 때문이다.

최근 금감원 분조위는 대형 보험사를 상대로 제기된 암보험의 요양병원 입원‧진료비 지급 분쟁 2건을 심의한 결과 각각 보험사와 가입자의 손을 차례로 들어줬다. 치료가 종결되고 나서 입원한 분쟁 건에 대해서는 보험사의 주장에 힘을 실어준 것이다.

이처럼 분조위 심의 결과가 엇갈리면서 즉시연금 논란 때처럼 일괄구제를 걱정하던 보험사들도 안도의 숨을 내쉬고 있다. 이번만큼은 금감원도 보험사의 주장을 받아들이고 있다는 생각에서다.

보험업계 관계자는 "즉시연금 논란 때는 금감원이 보험사의 주장을 거의 받아들이지 않고 극단적인 일괄구제를 권고했었는데 이번에는 그러지 않을 것 같다"며 "개별 사례를 판단해 민원을 해결하는 방향이라면 큰 문제가 발생하지는 않을 것"이라고 말했다.