​이대목동병원 신생아 사망, 주사제 소분 중 오염이 원인

질본 역학조사 결과 “분주된 영양주사제 준비 중 오염 가능성 커”

질병관리본부[사진=질병관리본부 제공]

지질영양주사제를 소분하는 준비단계에서 이뤄진 오염이 이대목동병원 신생아 집단 사망사건의 직접적인 원인일 것으로 추정됐다.

질병관리본부는 이대목동병원 신생아 사망 역학조사 결과 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성을 보인 것으로 확인됐다고 25일 밝혔다.

지질영양주사제는 경구 섭취를 잘하지 못하는 환자에게 영양을 보충하기 위한 목적으로 투여되는 것을 말한다.

역학조사 결과에 따르면, 사망환아에게 분주(소분 후 주사)됐던 지질영양주사제에서 검출된 시트로박터 프룬디균은 사망환아에서 검출된 균과 유전자형과 항생제 내성이 동일했다.

지질영양주사제 외에 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐으나 이는 사망과 관련성이 낮았다.

시트로박터 프룬디균은 일반 미생물보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로도 조사돼, 주사제 내에서 급격하게 다량 증식할 수 있는 것으로 확인됐다.

질본은 역학조사 중 지질영양주사제 오염 가능 경로를 △원제품 오염 △주사제 투여단계 오염 △주사제 준비단계 오염 등 3가지로 설정했다. 이 중 원제품 오염은 없었다.

주사제 투여단계 오염의 경우 사망환아 4명에게 3명 간호사가 각각 투여했기 때문에 각 간호사가 시술로 동시에 균을 감염시켰을 가능성은 낮았다.

때문에 질본은 사망환아들이 같은 오염원과 공통된 감염경로를 갖고 있을 가능성이 높음을 고려할 경우 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다고 봤다.

질본은 “이와 같은 사고 재발을 방지하기 위해 감염 감시체계를 신생아중환자실로 확대할 것”이라며 “신생아중환자실에 특화된 감염관리지침을 개발하고, 감염예방관리 교육을 강화해나가겠다”고 밝혔다.