실손의료보험 특약·단독화로 의료쇼핑 잡는다

보험금 미청구자에 할인 인센티브

실손보험 단독 판매 추진

아주경제 노경조 기자 = #. 실손의료보험 가입자 A씨는 고관절 통증으로 2주간 통원치료를 받으면서 의사의 지시에 따라 90만원 상당의 MRI 검사를 받았다. 그러나 통원치료의 경우 보장한도가 낮은 탓에 보험금은 30만원만 지급됐다. 전액을 보장받기 위해서는 무조건 입원을 해야 하는 실정이다.

내년 4월부터는 비급여 MRI 검사를 비롯한 도수치료, 비급여주사제 등의 진료행위가 실손의료보험 특약으로 분리된다. 이 경우 특약 가입자의 자기부담비율이 기존 20%에서 30%로 상향 조정되고, 보험금 미청구자에게는 3년째부터 10% 이상 보험료 할인 혜택이 주어진다.

금융당국과 보건복지부는 20일 실손의료보험의 안정적인 공급과 국민 의료비 부담을 줄이기 위한 제도 개선 방안을 마련해 발표했다.

◇실손보험 '기본형', '기본형+특약' 선택 가능

개선 방안은 과잉진료 우려가 크거나 보장 수준이 미약한 3개 진료군을 특약으로 떼내, 내년 4월부터 출시되는 상품을 '기본형+특약' 형태로 판매하는 것을 골자로 한다.

현행 실손보험은 국민건강보험법에서 정한 급여 중 본인부담금과 비급여에 대해 입원 최대 5000만원, 통원 최대 30만원(회당)까지 보장하고 있다. 자기부담 비율은 최대 20%다.

대다수 질병·상해에 대한 치료행위를 포괄적으로 보장하는 단일 상품 판매가 가입자.의료기관의 도덕적 해이와 손해율 악화에 따른 보험료 인상을 유발한다는 지적이 제기돼왔다.

이에 정부는 과잉진료가 심각한 도수치료와 체외충격파 치료, 증식치료를 묶어 특약➀로, 신데렐라주사 등 비급여주사제는 특약➁로 별도 구성했다. 불합리한 의료행태가 관행화된 비급여 MRI 검사는 특약➂으로 분리했다.

MRI 검사의 경우 현행 실손보험 통원 보장한도(30만원)가 현저히 적어 불필요하게 입원하는 소비자가 늘고 있다. 실제 MRI 검사 입원 청구자 중 2일 이내 입원한 비율은 2013년 46.9%에서 지난해 49.7%로 꾸준히 증가세다.

다만 특약 가입자의 경우 자기부담 비율이 기존 20%에서 30%로 커진다. 상품 구조 개편 시 특약 가입자의 무분별한 의료이용이 과도한 보험료 급등으로 이어질 수 있어서다.

연간 누적 보장한도는 특약➀~➂ 각각 350만원, 250만원, 300만원으로 조정된다. 입·통원을 합산한 금액으로 진료행위별 1인당 연간 청구금액 분석 결과 95% 이상 보장 가능한 수준이라고 정부 측은 설명했다.

보장횟수는 특약➀·➁의 경우 각각 연간 최대 50회로 제한된다. 특약➂은 따로 설정하지 않았지만, 7회 정도로 가늠된다.

최훈 금융서비스 국장은 "중장기적으로 실손보험 가입자의 비급여 진료 이용행태, 비급여 항목 표준화 추진 경가 등을 살필 예정이다"며 "추가적인 과잉진료 항목 발견 시 기본형의 안정적 운영을 위해 특약화도 검토하겠다"고 말했다.

새로 출시되는 실손보험에 가입을 원하는 기존 계약자는 전환 신청을 하면, 보험사가 최소한의 인수 심사를 거쳐 전환 여부를 승인하게 된다. 기존 상품 구성 중 실손의료보장 특약만 해지하고, 신규 단독 실손의료보험에 가입하는 방식이다.

◇실손보험 미청구자 인센티브·상품 단독화
또 정부는 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 실손보험 가입자에게 차기 1년가나 보험료를 10% 이상 할인해주기로 했다.

지금의 실손보험은 모든 가입자에 대해 성별.연령 외의 위험요인을 고려하지 않고 단일 요율을 적용해, 미청구 가입자도 보험료 인상의 부담을 고스란히 안아야 하기 때문이다.

이같은 인센티브는 내년 4월 신규 가입자부터 적용된다.

최훈 국장은 "보험금 미수령 여부 판단 시 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관 질환 등) 관련 비급여 의료비는 제외된다"며 "기본형 및 특약 각각에 대해 보험료 할인 대상을 추출·적용할 예정이다"고 설명했다.

아울러 2018년 4월부터는 실손보험이 다른 보험 상품과 분리해 판매될 전망이다. 업계에 만연한 끼워팔기 관행을 방지하기 위해서다.

판매수당이 적은 탓에 지난해 말 기준 단독형 실손보험 비중은 전체의 3.1%에 불과하다. 이에 특약 형태의 실손보험은 주계약과 갱신주기, 보장기간 등 상품구조가 상이해 민원을 야기했다. 실제 계약자가 체감하는 보험료도 월 10만원 수준으로, 실손 관련 보험료(1만~3만원)보다 훨씬 높다.

최 국장은 "통계 집적, 손해율 안정화를 위한 준비를 거쳐 시행할 것"이라며 "다만 단독형 실손보험 판매 보험사는 모두 내년까지 '보험다모아'에 상품을 탑재해야 한다"고 말했다.

이어 "업계, 의료계, 법조계 전문가 등으로 보상자문기구를 구성해 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대해 판단하고, 보험료 조정의 근거가 되는 손해율 산출 방식 시스템을 구축하는 등 제도적 지원도 아끼지 않겠다"고 덧붙였다.